Dirección:

Nro.:

Esquinas:
Contacto/Teléfono:
EMail:

¿QUÉ LE MOTIVA A PRESENTARSE EN LA BECA? (Fundamente)

COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y SOCIOECONÓMICO

NOMBRES Y APELLIDOS	CED. ID.	PARENTESCO	EDAD	OCUPACION	INGRESOS	ASIG. FAM.	PENSION	JUB.	NIVEL INST.

MEDIOS DE LOCOMOCION

Bicicleta
Carro
Moto
Auto
Otros

PRESENTA DICOSSE (Especifique)

En caso de no contar con recibo de sueldo o estar desempleado, complete el formulario de este link. Se deberá presentar junto con la documentación.

ESTUDIOS DEL ASPIRANTE

1- CURSADOS:

Promedio:

Materias Pendientes (Especifique)

2- A CURSAR (Especifique)

	Carrera
	Lugar

SITUACIÓN HABITACIONAL DE LA FAMILIA

CONDICIONES DE OCUPACION

MATERIAL DE CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA
PAREDES:
Mampostería
Madera
Barro/Adobe
Otros
TECHO:
Planchada
Chapas, Zinc, Dolme.
Paja
Chapas cartón
Otros
con cielorraso
PISO:
Baldosa/plaqueta
Madera
Hormigón
Cascote/tierra
Otros

SERVICIO DE AGUA
OSE $	(importe de la última factura)
Grifo público
Pozo
Aljibe
Otros

ALUMBRADO
UTE $	(importe de la última factura)
Batería
Keroseno
Vela
Otros

COMODIDADES
Nro. dormitorios
Cocina
Cocina-comedor
Living-comedor
Servicios Higiénicos
Una sola pieza
Otras
Observaciones

COBERTURA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
ASSE:
Mutualista (Especifique):
Sin Cobertura:
Otras:

Carné de Salud:

Vigencia:

Enfermedades (especifique):
Tratamiento (especifique):
Medicación:
Situación de Discapacidad:

OTRAS BECAS SOLICITADAS
Fondo de Solidaridad:

Bienestar Universitario Económica:

Comedor:

Chamangá:
Fundación UPM:
IFD - Julio Castro:
MEC - Compromiso Educativo:
Otras:

CONTACTOS DE REFERENCIAS

1- Referente Principal del Estudiante

		Nombre:
		Teléfono:

2- Familiar que resida en el Departamento (Paysandú, Salto y/o Montevideo)

		Nombre:
		Teléfono:

Indique el momento del día (mañana/tarde) en que hay presencia de integrantes del hogar: